【案例简介】
2019年8月，有保险保障意识的单身人士黄先生（化名）为自己在平安人寿购买了一份终身寿险保险产品计划，附加重大疾病保险（保额为20万）等。
2021年8月，黄先生不幸确诊霍奇金淋巴瘤。2022年1月，客户提供门诊病历申请重疾理赔。按照现有材料，客户所患淋巴瘤分期不明，初审不符合重疾赔付条件。公司理赔服务人员持续追踪了解客户后续补充诊断和治疗方案，得知客户定期到权威肿瘤医院门诊放疗后，理赔员细致指导客户沟通主治医生开具包含肿瘤分期的正式疾病证明，收集完整病历、会诊病理、PET/CT检查等等医学资料。客户补充相关材料，证实被保人明确诊断霍奇金淋巴瘤，行PD1单抗治疗，PET/CT报告证实淋巴瘤浸润后，理赔员协助客户再次提交重疾理赔申请，经再次审核，明确被保人所患霍奇金淋巴瘤临床分期应已超过I期，符合其投保的重疾保险责任，公司向客户赔付重疾保险金合计20万元。这笔理赔款大大缓解了客户的经济压力，为客户送去了生的希望。
【案例分析】
本案客户投保的重疾险合同中，对“恶性肿瘤”病种有约定明确的赔付条件，I期程度的何杰金氏病（霍奇金淋巴瘤的另一种说法）属于恶性肿瘤的除外范畴。客户初次申请时仅能提供门诊病历，医院没有出具明确肿瘤分期的疾病证明书，初审无法排除上述除外情形，因此暂不符合重疾赔付条件。公司后续积极协助客户补充明确分期的诊断材料，重新审核重疾责任，最终为客户争取赔付了重疾保险金，体现了平安人寿“为客户寻找理赔的理由”的服务宗旨。
【案例启示】
案例中客户不幸罹患重疾，又因医院床位紧张无法住院就诊，导致理赔申请资料收集存在诸多困难。平安人寿广西分公司的理赔人员应充分理解客户的境况，运用同理心，同客户建立相互信任的沟通关系，用积极友好的沟通争取客户的理解和配合，尊重客户的人格尊严，保护客户对保险产品和服务的知情权；积极履职，为客户主动寻找理赔的理由，帮助客户收集全面的理赔资料，多方协调沟通，让客户依然体会到“省时、省心、又省钱”的服务，保护客户的公平交易权。
